Mola Hidatidosa atau Hamil Anggur

Sinonim
Hydatidiform mole, kehamilan anggur, hamil anggur, hamil mata ikan, molar pregnancy, molar gestation.


Pendahuluan
Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease) meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di plasenta, diantaranya: mola parsial dan komplet/lengkap, placental site trophoblastic tumors, koriokarsinoma, dan mola invasif.

Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi. Pada artikel ini hanya dibahas tentang hydatidiform moles (complete and partial).

Definisi
1. Suatu kehamilan patologis dimana khorion mengalami beberapa hal berikut ini:
* Degenerasi hidrofik dan kistik dari vili khorialis.
* Proliferasi trofoblas.
* Tidak ditemukan pembuluh darah janin.

2. Suatu kehamilan yang tidak wajar, dimana sebagian atau seluruh vili khorialis mengalami degenerasi hidropik berupa gelembung yang menyerupai anggur.

3. Growth in the uterus, which looks like a hydatid cyst, and is formed of villous sacs swollen with fluid.

Penyebab

Kekurangan asupan lemak hewani dan carotene dapat menjadi faktor risiko.

Faktor risiko pada mola hidatidosa komplet, antara lain:
1. Usia saat hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2. Faktor gizi: defisiensi protein, asam folat, histidin, dan beta karoten.
3. Etnis: Kaukasus <>balance translocation.

Epidemiologi

Frekuensi di Amerika Serikat
Pada negara-negara Barat (Western countries), ditemukan mola hidatidosa 1 dari 1000-1500 kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan secara kebetulan (incidental finding) pada sekitar 1 dari 600 kasus therapeutic abortions.

Frekuensi Secara Internasional
Di Asia, rata-rata kehamilan dengan mola (molar pregnancies) sebanyak 15 kali lebih tinggi daripada di Amerika Serikat.
Jepang telah melaporkan rata-rata 2 kasus dari 1000 kehamilan. Di Asia Timur (Far East), beberapa sumber memperkirakan rata-rata 1 kasus dari 120 kehamilan. Frekuensi tertinggi dari kehamilan dengan mola (molar gestations) terlihat di Meksiko, Iran dan Indonesia.

Mortalitas/Morbiditas
Diantara pasien mola hidatidosa, 20% berkembang menjadi keganasan trofoblas (trophoblastic malignancy). Setelah mola lengkap berkembang, invasi uterus terjadi pada15% pasien, dan metastasis terjadi pada 4% pasien. Tidak ada kasus choriocarcinoma yang dilaporkan setelah mola parsial, meskipun sebanyak 4% pasien dengan mola parsial berkembang menjadi persistent nonmetastatic trophoblastic disease yang memerlukan kemoterapi.

Ras
Insiden kehamilan mola bervariasi diantara etnis berbagai bangsa dan yang tertinggi terdapat di beberapa negara di Amerika Latin, dan "Middle and Far East".

Jenis Kelamin
Mola hidatidosa merupakan penyakit kehamilan dan oleh karenanya, hanya ditemukan pada wanita.

Usia
Mola hidatidosa lebih sering dijumpai pada usia reproduktif. Wanita berusia 13-19 tahun (teenage) atau usia perimenopause adalah risiko tertinggi terkena mola. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun berisiko 2X lebih tinggi terkena mola.Terlebih lagi jika usianya lebih dari 40 tahun, maka risiko terkena mola meningkat menjadi 7X lipat dibandingkan wanita yang berusia lebih muda. Kelahiran (parity) tidaklah memengaruhi risiko terkena mola.

Pembagian
Mola hidatidosa terdiri dari dua jenis:
1. Mola hidatidosa komplet/MHK/mola lengkap.
2. Mola hidatidosa parsial/MHP/mola parsial.

Patofisiologi
Mola lengkap (complete mole) tidak mengandung jaringan janin (fetal tissue). Sebanyak 90% 46,XX, dan 10%-nya 46,XY. Mola lengkap dapat dibagi menjadi dua tipe:

1. Androgenetic complete mole
a. Homozigot
i. Jumlahnya sekitar 80% dari mola lengkap.
ii. Dua komplemen kromosom paternal identik yang
berasal dari duplikasi kromosom haploid paternal.
iii. Selalu wanita; 46,YY belum pernah teramati.
b. Heterozigot
i. Jumlahnya sekitar 20% dari mola lengkap.
ii. Dapat pria atau wanita.
iii. Semua kromosom berasal dari orangtuanya,
sebagian besar karena proses dispermy.

2. Biparental complete mole
Gen paternal dan maternal ada namun ada kegagalan dalam proses maternal imprinting menyebabkan hanya genom paternal yang diekspresikan.

o Mola lengkap biparental amat jarang ditemukan.
o Bentuk recurrent (berulang, kambuhan) dari mola biparental, yang familial dan diwariskan sebagai suatu autosomal recessive trait, telah teridentifikasi. Al-Hussaini, dkk (2003) telah mengidentifikasi lima wanita dengan sembilan kehamilan mola berturut-turut.
o Area lengan kromosom 19q13.4 telah teridentifikasi (Hodges MD, dkk. 2003).

Pada mola parsial, jaringan janin seringkali tampak. Eritrosit janin dan pembuluh darah di villi juga biasa ditemukan.
Komplemen kromosom mola parsial adalah 69,XXX atau 69,XXY. Ini sebagai hasil fertilisasi ovum haploid dan duplikasi kromosom haploid paternal atau dari proses dispermy.

Tetraploidy juga dapat ditemukan. Sebagaimana terjadi pada mola lengkap, pada mola parsial juga terjadi pembengkakan chorionic villi dan hiperplasi jaringan trofoblas (hyperplastic trophoblastic tissue).

Manifestasi Klinis (Gejala dan Tanda)

History

Mola lengkap (complete mole)
Seiring berkembangnya perkembangan teknologi high-resolution ultrasonography, maka presentasi klinis kehamilan dengan mola lengkap telah berubah. Sekarang sebagian besar mola didiagnosis pada semester pertama sebelum timbul tanda dan gejala klasik.

1. Perdarahan vagina (vaginal bleeding)
Merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada mola lengkap. Jaringan mola (molar tissue) berpisah dari decidua, menyebabkan perdarahan. Uterus menggelembung karena banyaknya darah yang keluar, dan cairan gelap dapat merembes (atau bocor) ke vagina. Gejala ini dapat terjadi pada 97% kasus.

2.Hyperemesis (muntah berlebihan)
Pasien juga melaporkan mual (nausea) dan muntah (vomiting) yang berat. Ini dikarenakan meningkatnya kadar human chorionic gonadotropin (HCG).

3. Hyperthyroidism
Sekitar 7% pasien dapat datang dengan takikardi (denyut jantung > 100x/menit), tremor, dan kulit yang hangat.

Mola parsial (Partial mole)
Manifestasi klinis penderita mola parsial tidak sama dengan penderita mola lengkap. Gejala dan tanda mola parsial sama dengan aborsi inkomplet dan missed abortion.
1. Perdarahan vagina (Vaginal bleeding)
2. Tidak adanya denyut jantung janin (Absence of fetal heart tones)

Pemeriksaan Fisik

Mola lengkap (Complete mole)
1. Tanda klasik: pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan yang diharapkan, atau dengan kata lain, ukuran (uterus) inkonsisten dengan usia kehamilan.
Pembesaran yang tidak diharapkan ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (excessive trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood).
2. Preeclampsia (Preeklamsia)
Sekitar 27% pasien mola lengkap disertai toksemia, yang
ditandai dengan:
a. hipertensi (tekanan darah>140/90 mmHg)
b. proteinuria (>300 mg/hari)
c. edema dengan hyperreflexia
Kejang (convulsion) jarang terjadi.
3. Kista teka lutein (Theca lutein cysts)
Kista ini merupakan kista ovarium yang berdiameter lebih dari 6 cm dan menyertai pembesaran ovarium. Karena meningkatnya ukuran ovarium, dapat berisiko terjadi puntiran (torsion).
Kista ini tidak terdeteksi dengan palpasi bimanual namun teridentifikasi dengan USG (ultrasonography). Selain itu, kista ini berkembang sebagai respon (tanggapan) atas tingginya kadar beta-HCG, dan mengecil spontan setelah mola dievakuasi (diangkat).

Pasien dapat melaporkan adanya nyeri atau tekanan pada pelvis (panggul/pinggul).

Mola parsial (Partial mole)
Pembesaran uterus dan preeclampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% pasien.

Jarang disertai kista teka lutein, hiperemesis, dan hipertiroidisme.
Kembar (Twinning).

Kembar dengan mola lengkap dan janin (fetus) dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi sehat pada keadaan seperti ini telah dilaporkan pula.

Wanita dengan coexistent molar dan kehamilan (gestation) normal berisiko tinggi untuk berkembang menjadi persistent disease dan metastasis. Tindakan mengakhiri kehamilan (termination of pregnancy) merupakan pilihan yang direkomendasikan.

Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan (hemorrhage), thyrotoxicosis, atau hipertensi berat. Pasien haruslah diberitahu tentang tingginya risiko morbiditas maternal (kematian ibu) ari komplikasi yang mungkin terjadi.
Diagnosis genetika prental melalui sampel chorionic villus atau amniocentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi karyotype janin (fetus).

Pemeriksaan Laboratorium
1. Quantitative beta-HCG
Kadar HCG lebih dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah disingkirkan. Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal.

2. Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell count with platelets)
Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi, sebagai perkembangan (development) dari proses koagulopati.

3. Fungsi pembekuan (clotting function)
Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati.

4. Tes fungsi hati (Liver function test)
5. Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin
6. Thyroxin

Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya euthyroid, namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas nilai normal wanita dengan kehamilan normal. Di samping itu, gejala hyperthyroidism dapat terjadi.

7. Serum inhibin A dan activin A
Serum inhibin A dan activin A menjadi 7-10 kali lipat lebih tinggi pada kehamilan mola dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan (gestational) yang sama.

Pencitraan (Imaging Studies)
Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard) untuk mengidentifikasi kehamilan mola, baik lengkap maupun parsial.

Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik.
Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small cysts).

Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan, maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada haruslah dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis (penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant trophoblastic tumor).

Penemuan Histologis (Histologic Findings)

Mola lengkap (complete mole)
Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue), namun terlihat jelas proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic proliferation), hydropic villi, dan kromosom 46,XX atau 46,XY.
Sebagai tambahan, mola lengkap menunjukkan overexpression dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors), termasuk c-myc, faktor pertumbuhan epidermal, dan c-erb B-2. Hal itu tidak dijumpai pada plasenta normal.

Mola parsial (partial mole)
Terlihat jaringan janin (fetal tissue), amnion, sel-sel darah merah janin, vili hidrofik, dan proliferasi trofoblas.

Menurut Prof. Dr. Djamhoer Martaadisoebrata, dr.SpOG(K), MSPH. (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki empat gambaran khas:
1. Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik, kavitasi, dan hiperplasi trofoblas.
2. Scalloping yang berlebihan dari vili.
3. Inklusi stroma trofoblas yang menonjol.
4. Ditemukan jaringan embrionik atau janin.

Pengelolaan
Pengelolaan mola hidatidosa sebaiknya dilakukan di rumah sakit. Adapun langkah-langkah yang biasa dilakukan sesuai Petunjuk Teknis dan Prosedur Tetap RSUP Dr Kariadi Semarang Tahun 2000 adalah sebagai berikut:
1. Pengelolaan syok bila terjadi syok.
2. Transfusi darah bila kadar Hb <> 12 cm.
4. Pasca kuretase diberikan ergometrin tablet 3x1 tablet per hari.
5. Adanya penyulit pre-eklamsia dikelola sesuai dengan protokol pre-eklamsia.
6. Adanya penyulit tirotoksikosis sebaiknya segera dirujuk ke rumah sakit.
7. Pengamatan lanjut dilakukan untuk kemungkinan keganasan pasca mola hidatidosa, selama 1-2 tahun. Untuk tidak mengacaukan pengamatan, pasien dianjurkan menggunakan kontrasepsi kondom.

Penatalaksanaan
Berikut ini penatalaksanaan mola hidatidosa menurut Lisa E Moore, MD, FACOG, seorang asisten profesor Obstetri dan Ginekologi di University of New Mexico Health Sciences Center.
Medical Care (Tindakan Medis)
1. Menstabilkan kondisi/keadaan pasien.
2. Transfusi bila disertai anemia.
3. Koreksi adanya koagulopati.
4. Rawat hipertensi.

Surgical Care (Tindakan Bedah)
1. Evakuasi uterus dengan cara dilation dan curettage.
2. Induksi prostaglandin atau oxytocin tidak direkomendasikan karena meningkatkan risiko terjadinya perdarahan dan keganasan (malignant sequelae).
3. Intravenous oxytocin sebaiknya dimulai dengan melebarkan (dilatasi) cervix dan dilanjutkan postoperative untuk mengurangi kemungkinan perdarahan. Dapat juga dipertimbangkan untuk memakai uterotonika lainnya (seperti: Methergine, Hemabate).
4. Respiratory distress seringkalai terjadi saat pembedahan berlangsung. Ini disebabkan karena embolisasi trofoblas, high-output gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh anemia, atau overload cairan iatrogenik. Distress sebaiknya segera ditangani dengan bantuan ventilasi dan monitoring, jika diperlukan.

Komplikasi
1. Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage) terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi perforasi, harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop.
2. Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat pengangkatan (evacuation) mola. Oleh karena itu, oksitosin intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola. Methergine dan atau Hemabate juga harus tersedia. Selain itu, darah yang sesuai dan cocok dengan pasien juga harus tersedia.
3. Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease) berkembang pada 20% kehamilan mola. Oleh karena itu, quantitative HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif.
4. Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki aktivitas fibrinolisis. Oleh karena itu, semua pasien harus diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC).
5. Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory insufficiency. Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu. Kondisi ini dapat menyebabkan kematian.

Diagnosis Banding
1. Hiperemesis gravidarum
2. Hipertensi
3. Hypertension, Malignant
4. Hipertiroidisme